Вопрос № 175
Обращаем Ваше внимание, что ответы на вопросы носят ознакомительный характер. Для обследования, постановки диагноза и назначения лечения необходима очная консультация врача.
Добрый день, уважаемая Раиса Владимировна! У меня (35 лет ) в 31 неделю беременности произошла антенатальная гибель плода. Это была вторая беременность, вторые роды. Первые роды – кесарево сечение по причине крупного плода и тазового предлежания в 38 недель беременности при отхождении вод, живой здоровый мальчик, 4 120 г, 53 см, 8/9 по Апгар. Вторая желанная беременность в целом протекала хорошо, только в 1 триместре в 5-6 недель было кровотечение (алая кровь), лежала на сохранении 2 недели, курс лечения – дицинон, но-шпа, папаверин, витамин Е, утрожестан, валерьяна. После выписки через неделю в 9-10 недель вновь было кровотечение, но не такое обильное (один раз необильно алая кровь, затем коричневая мажущая), на сохранение не ложилась, пролечилась дома, доктор прописал транексам. Затем нормализовалось. Во время беременности по УЗИ, по анализам (общий, клинический анализ крови, биохимия крови, общий анализ мочи), Д димер, гемостазиограмма, гинекологический мазок, мазок на ПЦР (всё отрицательно), ТОРЧ инфекции (нет иммунитета к токсоплазмозу и ВПГ 2 – сдавала в 30 недель повторно – инфекции не было), гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3 св., Т4 св.) всё в целом нормально, единственное в 25 недель был низкий гемоглобин (95), назначили мальтофер на 1 месяц, после чего гемоглобин нормализовался (125). По данным гемостазиограммы были небольшие отклонения (повышение РКФМ) в 14 недель, и в 30 недель по гемостазиограмме отмечалось усиление свертывания крови по внешнему пути (высокий протромбиновый индекс, снижение МНО) по сравнению с прошлым анализом. Назначили курантила по 50 мг х 2 раза в сутки за 30 минут до еды - на 10 дней для улучшения микроциркуляции.
В течение беременности сильных заболеваний с высокой температурой не было, в 1 триместре не сильная ОРВИ (наморк, недомогание), в 15 недель от ребенка заразилась кишечным гриппом (в листе назначения педиатр написала диагноз ОРВИ с кишечн. Синдр), температура 37.4, недомогание, тошнота, рвота(3 раза), поноса особо не было, стул размягченный. Через 1, 5 суток все прошло, принимала смекту. В 29 недель ребенок в садике заболел ветрянкой, сама я не заболела, переболела ранее в детстве. Артериальное давление в течение беременности было в норме– 110/70, вес набрала к 30 неделе 7-8- кг. Самочуствие в целом было хорошее, отеков не было. По скринингам риски низкие. В течение беременности с перерывами принимала Элевит, йодомарин. УЗИ в третьем триместре не успела сделать, должна была в 32-33 недели.
В 30 недель –по оценке КТГ - 7 балов, занижен бал из-за отсутствия амплитуды осцилляций (0 баллов), учитавая гемостазиограмму (писала выше), по назначению начала принимать куратнил по 1 табл. 2 раза в день. А через 5 дней на 31 неделе вечером заметила, что ребенок не шевелится, к утру вызвала скорую, в роддоме по УЗИ сердцебиения не было, через 2 дня вызвали роды, девочка родилась с весом 1 220 г, 41 см. Недавно получили результат гистологии, ребенок никаких пороков развития не имел, был абсолютно здоров. По протоколу патологоанатомический диагноз:
-Антенатальная асфиксия плода. Мацерация кожных покровов. Аутолиз внутренних органов. -Недоношенность. -Гипоплазия плаценты ППК = 0, 20 (норма =0, 23). -Состояние после краниотомии и эксцеребрации. Клиникопатологоанатомический эпикриз: Смерть недоношенного плода от 35 летней матери с ОАГА, от 2 беременности, протекавшей с угрозой прерывания, гриппом, от 2 преждевременных родов на 30 неделе, наступила в антенатальном периоде от асфиксии, обусловленной фетоплацентарной недостаточностью, вследствие гипоплазии плаценты.По результатм гистологии также указано Гипоплазия (ППК 0, 20, N 0, 23), преждевременное созревание ворсинчатого дерева, продуктивный хорионамнионный базальный децидуит.
О себе: хронический тонзиллит, аутоиммунный тереоидит (гормоны щитовидной железы в норме, есть 2 небольших узелка около 0, 5 мм), лечения не требует, только наблюдение, был гастрит. По гинекологии – полип эндоментрия, удалили методом РДВ в апреле 2011 г., ранее была эрозия шейки (2001 г.) прижигали, молочница, абортов не было.
Доктор, прошу Вашего компетентного мнения – почему так резко случилась гибель на фоне не совсем критических показателей, в чем могла быть причина гипоплазии плаценты и соответственно гибели ребенка? Не могли ли перенесенные заболевания/инфекции повлиять? По результатм обследования можно ли было доктору понять, что есть плацентарная недостаточность/гипоплазия плаценты? По косвенным признакам может нужно было назначить дополнительные анализы/обследование? Если бы я сделала УЗИ ранее в 29-30 недель возможно ли было предотвратить трагедию? Как и где лучше планировать следующую беременность? Какие анализы порекомендуете сдавать? Большое спасибо за ответ! Очень жду!
Вопрос # 175 | Тема: Без темы | 28.06.2012
На вопрос отвечает: Зябликова Раиса Владимировна, врач акушер-гинеколог высшей категории, главный врач клиники, IG: @rzyablikova, TG: @ZyablikovaRV
Всегда сложно психологически отвечать на подобные вопросы, понимая какая это трагедия для семьи. Достоверной причины случившегося мы выявить не сможем. На формирование гипоплазии плаценты и фето-плацентарной недостаточности могло повлиять и кровотечение в ранние сроки беременности, и перенесенная инфекция. Вы были достаточно обследованы во время беременности. Гипоплазия плаценты при УЗИ во время беременности увидеть можно, но она должна быть более выраженной, а у Вас незначительная, такую по УЗИ обычно не описывают. Но оценка КТГ 7 баллов требовала того, чтобы повторить исследование через 2 часа (или продолжать исследование в течение 2-3 часов, чтобы достоверно оценить состояние ребенка). При повторной оценке КТГ 7 баллов нужна госпитализация, а при нормальной КТГ (8-10 баллов) - повторная запись КТГ на следующий день. Но это не является общепринятым стандартом в акушерстве - все зависит от опыта и интуиции врача. Ухудшение шевелений плода требует госпитализации не на следующий день, а в этот же день. Перед следующей беременностью необходимо пройти стандартное обследование (мазок на флору, мазок на онкоцитологию с поверхности шейки матки и из цервикального канала, мазок ПЦР на хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, ВПЧ, ВПГ, ЦМВ, анализ крови на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV, клинический анализ крови, биохимия крови (общий белок, глюкоза крови, билирубин общий, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ), группа крови, резус-фактор, гормоны щитовидной железы (Т4 свободный, ТТГ) АТ-ТГ, АТ-ТПО, гормональный профиль (тестостерон свободный, ДЭА-S, 17-ОН прогестерон, пролактин), анализ крови на антитела к инфекциям (IgM, IgG): герпес I и II типа, цитомегаловирус, краснуха, токсоплазмоз, анализ крови на IgG и IgA к хламидиям, общий анализ мочи, бакпосев на флору из цервикального канала, УЗИ органов малого таза на 5-7 день менструального цикла, УЗИ молочных желез на 5-7 день менструального цикла, УЗИ щитовидной железы, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, гемостазиограмма, анализ на полиморфизм генов системы гемостаза, наследственные тромбофилии, гомоцистеин крови, D-димер, активированный протеин C, волчаночный антикоагулянт, антитела к фосфолипидам (спектр). Обследоваться Вы можете бесплатно по месту житеьства в Центре планированияч семьи Вашего округа, либо в платной клинике, врачам которой Вы доверяете. Мы тоже рады были бы Вам помочь.
Комментарии